Aanvraagformulier startbedrag 2019

Gegevens van de mama

Voornaam mama (verplicht)

Familienaam mama (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Geboortedatum mama (verplicht)

Dag

Maand

Jaar

Rijksregisternummer

Je vindt je rijksregisternummer op de achterkant van je identiteitskaart

Voornaam andere ouder (verplicht)

Familienaam andere ouder (verplicht)

Geboortedatum andere ouder (verplicht)

Dag

Maand

Jaar

Rijksregisternummer andere ouder

Je vindt je rijksregisternummer op de achterkant van je identiteitskaart

Werkt een van de ouders in het buitenland of krijgt hij/zij een uitkering uit het buitenland?

Werkt een van de ouders in het buitenland? (verplicht)

NEE

Geschatte geboortedatum (verplicht)

Dag

Maand

Jaar

Medisch attest van de arts/vroedvrouw (kan ingevuld worden van zodra je 5 maanden zwanger bent) - indien beschikbaar

Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc.

Vrije tekst

Je kan het attest terugvinden in de rubriek documenten.

Rekeningnummer + opmerking: Het opgegeven rekeningnummer wordt nog bij je bank gecontroleerd (verplicht)

Contactgegevens

Telefoon

E-mailadres (verplicht) (verplicht)

Laat dit veld leeg